熊谷中央訪問看護ステーションでは、連携を希望される医療機関・居宅介護支援事業所・病院の関係者の皆さまに向けて、各種書類をご用意しております。
下記よりPDFファイルをダウンロードしてご利用ください。
ご不明な点はお電話またはFAXにてお気軽にお問い合わせください。
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ダウンロード書類一覧
| 書類名 | 形式 | 内容・備考 | ダウンロード |
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訪問看護指示書
訪問看護の開始・継続に必要な医師の指示書です
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主治医の先生へ、訪問看護開始時にご記入・ご捺印をお願いします。 記入後はFAXにてお送りください。 | ダウンロード | |
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特別訪問看護指示書
急性増悪・退院直後など週4日以上の訪問が必要な場合の指示書です
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急性増悪・退院直後など、週4日以上の訪問が必要な場合にご使用ください。 有効期間は交付日から14日間です。 | ダウンロード | |
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精神科訪問看護指示書
精神科訪問看護の開始・継続に必要な指示書です
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精神科を標榜する保険医の先生にご記入いただく指示書です。 精神科訪問看護をご希望の場合にお使いください。 | ダウンロード | |
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訪問看護利用申込書
訪問看護サービスのご利用開始時にご記入いただく申込書です
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ご利用者・ご家族にご記入いただく申込書です。 ご不明な点はお気軽にご連絡ください。 | ダウンロード |
お問い合わせ・FAX送付先
書類のご送付・連携に関するお問い合わせは、下記までご連絡ください。
TEL：048-577-7888 受付時間：9:00〜18:00（緊急時は24時間対応）
FAX：048-577-8566
〒360-0813 埼玉県熊谷市円光1-14-10
熊谷中央訪問看護ステーション 担当：茂木
TEL：048-577-7888 受付時間：9:00〜18:00（緊急時は24時間対応）
FAX：048-577-8566
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熊谷中央訪問看護ステーション 担当：茂木